文/夏鵬

　　L是我到免疫科接班的一個病人，因為白塞樣的表現(xiàn)合并咽部腫物，周圍**收進來，折騰了一圈，推翻了白塞的診斷。但是到底原發(fā)病是什么，依然診斷不清，只查出來有EBV感染，會不會是淋巴瘤，沒有病理支持。

　　我見到他的時候，他已經(jīng)因為一次咽部的大出血而做了氣切，天天高燒，美平萬古都壓不住，血象在逐漸垮掉，fbg也在往下滑，整個人一般狀態(tài)很弱，躺在床上不吃不喝，血壓也略低，只有90/50左右，心率一直一百三四，總是閉著眼睛，你叫他他就睜眼看你不超過三秒。整個一副要不行的樣子。

　　那時候我剛從血液科轉(zhuǎn)出來，看見L的樣子，我腦子里蹦出的第一個名字就是噬血細胞增多綜合征。我接班當天就給他做了骨穿，第二天回報可見噬血細胞和噬血現(xiàn)象，我們馬上復(fù)查了鐵蛋白和甘油三酯，外送了sCD25和NK細胞活性的檢測。兩天后就明確了，L就是噬血了。

　　根據(jù)協(xié)和既往的數(shù)據(jù)，淋巴瘤合并噬血的病人幾乎無一幸存，CAEBV的就更麻煩，因為完全沒藥治。我們能做的，就只是針對已經(jīng)抓到的噬血治療。彼時患者的狀態(tài)，肺內(nèi)合并的感染，能不能支撐病人打完八周的DEX VP16的一線方案，誰也不知道。但是如果不治療，噬血就會要他的命。

　　我跟L的夫人和兒子談話，盡可能地把上述風險，用他們能聽懂的話解釋給他們聽，一遍又一遍。最后L的夫人說，夏大夫，我明白了，反正不打這方案肯定是死路一條，我要救我丈夫，我聽你們的，打吧。

　　于是在四月底，我們開始了針對噬血的治療。地米上去的第一天，病人就不燒了，一般情況也開始改善，大約一周后病人就可以下地活動了，血壓也起來了，心率下去了，狀態(tài)好的時候還可以坐在窗前曬曬太陽，血象和fbg都逐步穩(wěn)定，復(fù)查的ebv拷貝數(shù)也迅速降低。我和病人家屬都一度覺得，有希望了。

　　但是到了5月底，當dex逐漸減量的時候，我發(fā)現(xiàn)病人的ebv拷貝數(shù)再次升高，血象和fbg再次出現(xiàn)下滑，雖然他的一般情況很不錯。

　　我跟L的夫人說，要出事，他的噬血應(yīng)該是回來了。如果真的是這樣，很有可能L就出不了院了。L的夫人顯然一時半會兒接受不了這樣的現(xiàn)實，但是接下來的一周病人的情況愈來愈差，血象迅速垮掉，fbg最低才0.5，我玩了命地給他支持治療，但是完全阻擋不了他垮掉的趨勢。我?guī)缀跆焯旄依锶苏勗?，告訴他們狼真的來了，他要么會出血要么會嚴重感染。

　　終于在6月5號的時候，L的夫人表示明白了，要把所有近親屬叫來，見見L最后一面。果不其然，第二天。L出現(xiàn)了消化道大出血，失血性休克，緊接著又肺部感染了，氧完全撐不住，彼時他的凝血已經(jīng)一塌糊涂，血小板只有一萬左右，胃鏡和手術(shù)完全是沒法弄的。經(jīng)過一下午的折騰，我們穩(wěn)住了他的生命體征，把他放上了呼吸機，呼吸也一度穩(wěn)定，但是預(yù)后肯定還是不好。

　　這樣的危重病人，我們一般都要簽一個搶救同意書，以便在出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定的緊急情況時，我們能迅速處置，而不需要再跟已經(jīng)很慌亂的家屬談。其實對于L當時的狀態(tài)，這些東西做不做，去不去ICU，可能最后的結(jié)果都不會有改變。再次和家屬談話，家屬表示搶救還是要做的，ICU就不去了。

　　對于我來說，我也覺得L可能很難逆轉(zhuǎn)了，但是我和家里人一樣，也不太死心，總想著我們多堅持一下，說不定出血就停止了，說不定還能有戲，有機會試試別的方案。

　　于是我運用自己僅有的一點點重癥的知識，使出渾身解數(shù)來調(diào)整對L的治療，看血氣結(jié)果調(diào)血管活性藥物調(diào)呼吸機參數(shù)，不停地問血庫要血。我在病房整整熬了50幾個小時，但是不論我怎么調(diào)整，剛被糾正的酸中毒總是會再出來，剛穩(wěn)定的血色素還是會往下滑，剛剛被改善的凝血就還是會爛掉……而且他的其他臟器功能也開始出現(xiàn)問題。

　　三天后，他的血色素還是很難撐在6g以上，而血庫告知我，沒有血了。
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　　得知這個消息的時候，我整個人就頹然坐倒了，因為如果輸不上血，出血不止，他就非?？炝?。直到這時候，我終于覺得自己，不得不死心了。

　　我去跟家屬談話，L的夫人卻異常淡定，她說我眼淚早就哭干了，我看到你們這么拼了命的搶救他，但是還是不好，我就知道沒辦法了。(m.haoli737.com)我已經(jīng)征求了L的本人意見，他也表示別再折騰了，該怎么樣就怎么樣吧。隨后簽字拒絕了一切有創(chuàng)搶救措施，血也不抽了。

　　一天后，L就去世了。在他彌留之際，我把鎮(zhèn)靜藥物給的量比較大，至少讓他走得比較安詳?？赡苁且驗橥系脮r間略長，跟家里人也反復(fù)溝通過，家里人都比較接受，情緒上的波動也不算大。他們對病房的工作表示了感謝，家屬辦完手續(xù)臨走的時候，所有人突然對著我鞠了一躬，說，謝謝夏大夫。我一下子有點不知所措，有點僵在當場。

　　雖然事情過去了快三周，但是我還是會偶爾想起來。我總覺得，人在世上，有太多的羈絆，心里有太多執(zhí)念。家屬不愿放棄對親人的愛，我作為醫(yī)生不愿在疾病面前低頭認輸。但是，有的時候，早點放手，也未必是件壞事。渾身插滿管路靠藥物維持或者一兩天，跟安詳平靜的離去，哪樣對病人痛苦最小，哪樣對家人是最大的安慰，誰又說得清呢？

　　所以說，不論對于誰，人生最難是放手。